Z G Ł O S Z E N I E
do Ogólnopolskiego Konkursu Filmowego 
„Świat Bibliotek & Świat Kultury”	NR. EWID.
wypełnia
Organizator	
Województwo:	Powiat:	

Adresat zgłoszenia:	Do Organizatorów
Ogólnopolskiego Konkursu Filmowego
ŚWIAT  BIBLIOTEK  &  ŚWIAT  KULTURY 
  
BIURO  ORGANIZACYJNE  KONKURSU
Fundacja Centrum Art-Plus w Krakowie / Instytut DeArte
Projekt „Integracja Sztuki”
(Centrum Art-Plus; 31-949 Kraków, os. Zgody 1  - adres rejestrowy)
Adres do korespondencji:  Centrum "Art-Plus"; UP Kraków 30;
31-955 Kraków, os. Urocze 5; skr. poczt. 4

za pośrednictwem:

BIURO  REALIZACJI  KONKURSU 
Miejska Biblioteka Publiczna w Chrzanowie
Dział Promocji Biblioteki i Upowszechniania Czytelnictwa
32-500 Chrzanów, ul. Broniewskiego 10C
	
E-mail do zgłoszenia:	filmy.chrzanow@interia.eu 	

KARTA  ZGŁOSZENIA  FILMU  
do konkursu filmowego  	

Informacja:  prosimy dokładnie wypełnić poniższe rubryki karty zgłoszenia, wpisując dane w pola niezacieniowane, 
lub uzupełniając informacje w miejscach kropek. W odpowiednich polach proszę wpisać   TAK / NIE lub NIE DOTYCZY.
Proszę nie pozostawiać pól nie wypełnionych.	

ZGŁASZAJĄCY:

Nazwa instytucji / jednostki zgłaszającej  (lub imię i nazwisko w przypadku osoby fizycznej)	
	
Dokładny adres siedziby:  (lub adres zamieszkania osoby fizycznej)	
	
Województwo |  Powiat: 	
	
Telefon | Email | www	
	
Numer NIP (dotyczy osób prawnych):	
	
Zgłaszany film dotyczy: 
(np. biblioteki, instytucji/placówki kultury, miasta, gminy, powiatu, artysty, wydarzenia artystycznego/kulturalnego, itp.)	

ZGŁOSZENIE:

1.	Zgłaszamy do konkursu filmowego pn. "Świat Bibliotek & Świat Kultury" film zgodny z regulaminem, wg. danych podanych poniżej w "karcie informacyjnej filmu"

2.	Informujemy, że zapoznaliśmy się z zasadami organizacji konkursu filmowego zawartymi w Regulaminie Konkursu i akceptujemy Regulamin

3.	Zgłaszając film do przeglądu konkursowego wyrażamy zgodę na:
a)  udział filmu w przeglądzie konkursowym w Chrzanowie
b)  prezentację filmu w imprezach promocyjnych lub towarzyszących konkursowi
c)  podanie informacji o zgłoszonym filmie w materiałach informacyjnych konkursu, dla celów informacyjnych i promocyjnych
d)  w przypadku zdobycia nagrody lub wyróżnienia w konkursie - podanie informacji o filmie oraz instytucji nagrodzonej / osobie nagrodzonej w materiałach informacyjnych konkursu oraz zamieszczenie filmu na stronie informacyjnej konkursu lub na kanale YouTube
 
4.	Opłata  Konkursowa/Zgłoszeniowa:
a) zgodnie z Regulaminem i zasadami zgłoszenia, podana opłata konkursowa / zgłoszeniowa z tytułu zgłoszenia filmu do konkursu  w wysokości 120,00 zł, słownie sto dwadzieścia złotych (kwota netto, nie będzie doliczany podatek VAT) zostanie wpłacona po dokonaniu zgłoszenia w terminie  do 5 dni od otrzymania od organizatora pisemnego potwierdzenia zakwalifikowania filmu do konkursu, na konto Biura Organizacyjnego Konkursu podane w przesłanym potwierdzeniu

b)  wyrażamy zgodę na wystawienie przez organizatora konkursu faktury na kwotę zgodną z dokonanym zgłoszeniem, którą prosimy wystawić na zgłaszającego, wg. danych podanych w nagłówku Karty Zgłoszenia

Informacja:  opłata konkursowa - zgłoszeniowa obejmuje:  pokrycie części kosztów związanych: z rejestracją zgłoszenia, selekcją wstępną filmów, przygotowaniem filmów do pokazu konkursowego, promocją filmów zgłoszonych do konkursu, przygotowaniem filmów do pokazu filmów nagrodzonych  	

5.	W załączeniu do niniejszego zgłoszenia przesyłamy:
a) film zgłaszany do konkursu , w następującej formie: (niepotrzebne proszę skasować)
--- plik filmowy przesyłany w załączeniu pocztą elektroniczną, na podany adres e-mail (plik do wielkości 50 MB)
--- plik filmowy przesyłany za pośrednictwem serwera WeTransfer  (https://wetransfer.com)  na podany 
       adres poczty elektronicznej
--- link do strony www z plikiem filmowym do pobrania: ………(proszę wpisać link)
b)  wybrane kadry z filmu (2 fotografie) 

6.	Przy realizacji dodatkowych prezentacji i pokazów filmowych, w celach promocyjnych realizowanego konkursu, wyrażamy zgodę na zamieszczenie na materiałach informacyjnych danych dotyczących naszej jednostki jako zgłaszającego oraz danych filmu w następującej formie:
a) nazwa zgłaszającego, miejscowość, strona www;  lub imię i nazwisko, miejscowość  
b) tytuł prezentowanego filmu oraz informacja o filmie;
c) logo/herb zgłaszającego  (dotyczy instytucji)

7.	Dokonując zgłoszenia do konkursu, po otrzymaniu informacji o zakwalifikowaniu filmu zobowiązujemy się dosłać w terminie do  5 dni następujące materiały: - logo/herb zgłaszającego (dotyczy instytucji); krótki tekst informacyjny o zgłaszającym o objętości do 1/2 strony A4 (900 znaków); 2-4 zdjęć z instytucji, placówki lub gminy/miasta/powiatu  (dotyczy instytucji)

8.	Informujemy, że posiadamy prawa własnościowe / autorskie do zgłaszanego do konkursu filmu i z tego tytułu osoby trzecie nie będą rościć praw do filmu w stosunku do organizatora konkursu

9.	OŚWIADCZENIA:

•	Wyrażam/-y zgodę na przetwarzanie przez Organizatora Konkursu danych osobowych zawartych w Karcie Zgłoszeniowej dla celów związanych z przeprowadzeniem i rozstrzygnięciem Konkursu zgodnie z Regulaminem Konkursu, w tym na ich opublikowanie w środkach masowego przekazu.

•	Oświadczam/-y, że zapoznałem/-am /zapoznaliśmy się z Regulaminem Konkursu dostępnym na stronie internetowej konkursu i akceptuję/akceptujemy jego postanowienia.  Posiadam/-y również stosowne zgody osób trzecich, które są niezbędne do wywiązywania się z postanowień Regulaminu Konkursu.

•	Oświadczam/-y, że posiadam/-y wszelkie prawa do korzystania i rozporządzania filmem zgłaszanym do konkursu na wszystkich polach eksploatacji, a zgłoszenie do konkursu filmu nie narusza jakichkolwiek praw osób trzecich, ani przepisów prawa. Ponoszę/ponosimy pełną odpowiedzialność w przypadku zgłoszenia przez osobę trzecią roszczeń związanych ze zgłoszonym filmem.

•	Przyjmuję/przyjmujemy do wiadomości, że w przypadku zgłoszenia roszczeń osób trzecich do zgłoszonego filmu, jak i naruszenie nim bezwzględnie obowiązujących przepisów prawa, zostanie on wykluczony z Konkursu. 

W sprawach dotyczących zgłoszenia, osoba upoważniona do kontaktu z Organizatorami z ramienia naszej instytucji:  (imię, nazwisko, funkcja, telefon kontaktowy, email)	

Miejscowość i data wypełnienia zgłoszenia:  ………...............

Podpisy osób upoważnionych do dokonania zgłoszenia:
(Przy druku wypełnianym elektronicznie, proszę w polach wpisać imię i nazwisko oraz funkcję, dane obowiązkowe)

Gł. Księgowy, Skarbnik lub os. upoważniona
(imię i nazwisko, funkcja)
(Uwagi: dotyczy instytucji)	Osoba upoważniona do reprezentowania
z ramienia Zgłaszającego 
(imię i nazwisko, funkcja)	

FORMULARZ   ZGŁOSZENIA  FILMU

Informacja:  Prosimy wpisywać odpowiednie dane, w polach nie zacieniowanych, lub wpisać "nie dotyczy". Proszę nie pozostawiać pól nie wypełnionych.	

Tytuł filmu:	
	
Producent filmu: (nazwa producenta lub imię i nazwisko)	
	
Zgłoszenie w kategorii: (Świat Bibliotek lub Świat Kultury)	
	
Reżyseria		Zdjęcia		
Scenariusz		Muzyka		
Rok produkcji		Czas trwania		
Język filmu:		Lektor / napisy:	(proszę odpowiednie wpisać)	
Właściciel filmu/ praw autorskich do filmu (nazwa adres, lub jak wyżej - producent)	
	
Krótka informacja o filmie (max do 600 znaków; +/- 20 zn.)	
	
Film dofinansowywany że środków programów unijnych lub fundacji pozarządowych: (TAK lub NIE; podać jakie)	
	
Informacje dodatkowe:
(np. pierwszy lub kolejny film zgłaszającego; festiwale lub konkursy na jakich był pokazywany; ewentualne nagrody
lub wpisać "nie dotyczy")	
	
Dane techniczne zgłaszanego filmu:  	
- format zapisu  (mp4, avi, mpeg, inne)		
- nośnik: (pamięć flash, CD, DVD, karta pamięci SD/microSD) 	(Uwaga; wypełnić jeżeli film przesyłany jest dodatkowo na nośniku
lub wpisać „nie dotyczy”)	
- rozdzielczość: 	(np. FullHD 1980x1280px;  HD 1280x720px;  inna 720x540px)	
- format obrazu: 	(np. 16 : 9,  4 : 3)	
Uwagi dodatkowe: 
(proszę wpisać jeżeli są potrzebne dodatkowe informacje gdzie indziej nie ujęte, lub wpisać "nie dotyczy")	
	
xxxxx	
Data wypełnienia formularza:		
Osoba wypełniająca:
(Imię i Nazwisko, funkcja, telefon, mail)		

Uwagi do wypełniania Zgłoszenia:	
1.	Kartę zgłoszenia proszę wypełniać komputerowo. Należy wypełnić wszystkie pola, nie pozostawiając wolnych
2.	Karta przesyłana w wersji elektronicznej nie wymaga skanowania, proszę tylko wpisać pełne dane przy podpisach osób upoważnionych
3.	Przesyłając kartę opcjonalnie w wersji drukowanej, proszę ją podpisać i opieczętować pieczątką instytucji zgłaszającej
4.	Kartę zgłoszenia w wersji drukowanej (przy braku możliwości wysyłki pocztą elektroniczną) należy przesłać listownie na adres:

Miejska Biblioteka Publiczna w Chrzanowie
Dział Promocji Biblioteki i Upowszechniania Czytelnictwa
32-500 Chrzanów, ul. Broniewskiego 10C
z dopiskiem „Konkurs filmowy”

5.	Wypełniona kartę należy przesłać do Organizatora w podanym terminie do dnia 5.11.2021 r., do godz. 24.00 pocztą elektroniczną na adres  filmy.chrzanow@interia.eu – pliki do 50MB jako załącznik do poczty, pliki powyżej 50MB za pośrednictwem serwera WeTransfer (https://wetransfer.com)  lub podanie linku do strony z plikiem do pobrania.
6.	Po zakwalifikowaniu filmu do konkursu, organizator przesyła pisemne potwierdzenie zakwalifikowania filmu oraz fakturę na opłatę z tytułu zgłoszenia filmu do konkursu, którą należy wpłacić w terminie do 5 dni, zgodnie z Regulaminem.
7.	Po otrzymaniu potwierdzenia o zakwalifikowaniu filmu, należy dosłać dodatkowe materiały podane w zgłoszeniu.
8.	WAŻNE: 
a)  zgodnie z regulaminem, zgłaszany film nie może zawierać elementów komercyjnych
b)  wszystkie sprawy rozliczeniowe związane z opłatą zgłoszeniową/konkursową realizuje Biuro Organizacyjne  Konkursu - Centrum Art-Plus/Instytut DeArte
9.	Strona informacyjna konkursu:  www.okfchrzanow.arte.info.pl  	

...................................................
Informacja: druk wyłącznie dla celów zgłoszenia filmu do Konkursu